２０１２年　友の会　入会　お申し込み

●お申込み後の取り消しは出来ませんのでご注意ください。
●会費は、下記口座にお振り込み下さい。
　入金確認後、会員証をお送りいたします。

郵便振込口座 00190
-5-147650		 青年劇場友の会
（せいねんげきじょうとものかい）
三菱東京UFJ銀行
新宿通支店		 （普）4625816


※ご提供いただいた個人情報につきましては「個人情報の保護に関する法律」に基づき厳重な管理・利用につとめます。
お名前 男
女
フリガナ
生年月日 19年月 日 　（必ずご記入ください）
劇団から公演案内が届いている方は、封筒のお名前の下の番号をご記入ください。
ＤＭ　No.−−
コース指定
（Ｕ３０＝３０才以下または学生の方）		 新規
継続
会費のお支払い方法
 郵便振込 　　 銀行振込 　　 その他　
継続の方は
変更のある
場合のみ
ご記入
ください		 ご住所 〒−
ＴＥＬ − −
ＦＡＸ − −
E-mailアドレス （必ずご記入下さい）
“青年劇場メールニュース”の配信を希望しない方は
右にチェックしてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　いらない
ご職業
会社員 幼児教育関係
教職員 公務員（教職員を除く）
医療関係 自営業
無職 主婦
学生 その他
昼間連絡先 勤務先
（３１才以上で学生の方は学校名をご記入ください）
ＴＥＬ − −
お知り合いの
会員・劇団員
この会をどちらでお知りになりましたか？
よろしければご記入下さい。（はじめての方のみ）		 このページをみて
知人より
劇団からのダイレクトメール
その他

最後に、もう一度ご記入内容をご確認下さい。

　　　　　　　

何度もボタンを押すと、ダブル送信されますので、ご注意下さい。