2017年 友の会 入会 お申し込み

●お申込み後の取り消しは出来ませんのでご注意ください。
●会費は、下記口座にお振り込み下さい。
 入金確認後、会員証をお送りいたします。

郵便振込口座 00190
-5-147650
青年劇場友の会
(せいねんげきじょうとものかい)
三菱東京UFJ銀行
新宿通支店
(普)4625816



※ご提供いただいた個人情報につきましては「個人情報の保護に関する法律」に基づき厳重な管理・利用につとめます。
お名前
フリガナ
生年月日(西暦)  (必ずご記入ください)
劇団から公演案内が届いている方は、封筒のお名前の下の番号をご記入ください。
DM No.
コース指定
(U30=30才以下の方)
新規
継続
会費のお支払い方法
郵便振込    銀行振込    その他 
継続の方は
変更のある
場合のみ
ご記入
ください
ご住所
TEL
FAX
E-mailアドレス (必ずご記入下さい)
“青年劇場メールニュース”の配信を希望しない方は
右にチェックしてください。                  いらない
ご職業
会社員 幼児教育関係
教職員 公務員(教職員を除く)
医療関係 自営業
無職 主婦
学生 その他
昼間連絡先 勤務先
TEL
お知り合いの
会員・劇団員
この会をどちらでお知りになりましたか?
よろしければご記入下さい。(はじめての方のみ)
このページをみて
知人より
劇団からのダイレクトメール
その他

最後に、もう一度ご記入内容をご確認下さい。

       

何度もボタンを押すと、ダブル送信されますので、ご注意下さい。